• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書    式	記入例
「被扶養者異動届、住所・電話変更届」 「被扶養者異動届、住所・電話変更届」	－
「保険証再交付申請書」 「保険証再交付申請書」	－
「保険証再交付始末書（見本）」	－
「任継資格取得申請書」 「任継資格取得申請書」	－
「任継資格喪失申出書」 「任継資格喪失申出書」	－

給付・請求に関する書式

書    式	記入例
「療養費・第二家族療養費請求書」 「療養費・第二家族療養費請求書」	－
「療養費、第二家族療養費請求に伴う同意書」 「療養費、第二家族療養費請求に伴う同意書」	－
「治療用装具写真添付台帳」	－
「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」	－
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）」 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）」	－
「海外療養費支給申請書」 「海外療養費支給申請書」	－
「傷病手当金 傷病手当付加金・延長傷病手当付加金 請求書」 「傷病手当金 傷病手当付加金・延長傷病手当付加金 請求書」	－
「傷病手当金請求に伴う状況報告書（初回添付）」 「傷病手当金請求に伴う状況報告書（初回添付）」	－
「出産育児一時金・出産育児付加金 請求書」 「出産育児一時金・出産育児付加金 請求書」	－
「出産手当金請求書」 「出産手当金請求書」	－
「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」 「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」	－
「健康保険限度額適用認定申請書」 「健康保険限度額適用認定申請書」	－
「第三者の行為による傷病届」 「第三者の行為による傷病届」	－

保健事業に関する書式

書    式	記入例
「人間ドック申込書」 「人間ドック申込書」	－